malattie dell’apparato respiratorio
Lezioni di Pneumologia
Materia: malattie dell’apparato respiratorio
Autore: Giuseppe Ricciardo
PNEUMOPATIE INTERSTIZIALI
Comprendono un gruppo eterogeneo di condizioni patologiche caratterizzate da infiammazione degli spazi aerei alveolari e delle pareti che si estende all’interstizio ed ai vasi, determinando un quadro di fibrosi interstiziale. Ne consegue un’alterazione degli scambi gassosi. Esistono circa 180 forme diverse, ad eziologia nota o meno. Sono disturbi cronici, non maligni e non infettivi.
Tra quelle ad eziologia non nota ricordiamo la fibrosi polmonare idiopatica, la sarcoidosi e le collagenopatie con interessamento vascolare.
I fattori eziologici noti comprendono polveri organiche ed inorganiche (berillio, silice ), gas tossici, metalli duri, farmaci ( antibiotici, chemioterapici, immunosoppressivi, beta-bloccanti ), radiazioni, polmonite interstiziale.
FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA
Rappresenta il paradigma delle pneumopatie interstiziali. Il processo patologico interessa le pareti alveolari e le strutture interstiziali di sostegno, essendo risparmiate le vie aeree superiori. L’elemento patogenetico principale è rappresentato dai macrofagi, che risultano attivati probabilmente da qualche Ag ignoto. Questo, attraverso vari mediatori, attira PMN ed altre cellule innescando la reazione infiammatoria. A questa fa seguito l’organizzazione dell’essudato all’interno degli spazi aerei e, quindi, il processo fibrogenetico mediante la stimolazione di fibroblasti e c. muscolari ( proliferazione e aumento produzione di fibronectina e collagene ). La formazione di tessuto fibroso determina l’obliterazione degli alveoli e la formazione di aree cistiche per retrazione dei bronchi terminali che sottendevano a quelle unità alveolari. Le complicanze più frequenti sono pnx ( per rottura cisti ) o cancro broncogeno.
Il processo ha una distribuzione disomogenea, anche se è possibile individuare un continuum di alterazioni infiammatorie e fibrotiche a carico di tutto il parenchima polmonare. I polmoni risultano piccoli, gommosi, rigidi, con zone grigio-rossastre e presenza di formazioni cistiche ( polmone ad alveare ).
I sintomi principali sono rappresentati da dispnea, tosse secca, astenia, cianosi con ippocratismo digitale, rantoli crepitanti fissi e possibile cuore polmonare.
L’esame radiologico evidenzia in un primo momento un aspetto a vetro smerigliato ( per la riduzione di aria ) e un disegno reticolo-nodulare ( tipo rete da pesca, dato dall’interstizio che raggiunge un certo spessore). Successivamente compaiono opacità ad anello che risultano da modificazioni cistiche o bronchiectasiche ( aspetto a favo d’api ).
La VES è aumentata, la formula leucocitaria di solito è normale mentre si può avere un aumento di IgG, IgA e comparsa di crioimmunoglobuline.
I test di funzionalità evidenziano un quadro restrittivo puro, rigidità polmonare, ipossiemia (emogas), ridotta diffusione di CO. FEV1/FVC è normale ( no ostruzione ).
La fibrobroncoscopia con BAL evidenzia aumento di neutrifili ed eosinofili, macrofagi e linfociti ( si possono avere forme a prevalenza CD4 o CD8 ).
La scintigrafia perfusionale e con Ga 67 può risultare utile.
MALATTIE DEL CONNETTIVO
Le caratteristiche delle patologia sono sempre le stesse: in questo caso si tratta probabilmente di un fenomeno autoimmunitario contro il connettivo polmonare ( e non solo ), con attivazione del complemento. Le connettiviti più frequenti sono:
LES: è una malattia cronica polisistemica ( pelle, articolazioni, rene, SNC, membrane sierose ) ad eziologia sconosciuta. Più frequente nelle giovani donne. Si formano immunocomplessi circolanti nel polmone e nel rene ( reazioni di tipo II e III ). Si può avere versamento pleurico mono o bilaterale. Caratteristica è la presenza di cellule LE ( macrofagi con nuclei di altre cellule fagocitate), Ab anti-nucleo ( DNA, RNA ) e fattore reumatoide ( Fc delle Ig ).
ARTRITE REUMATOIDE: è una malattia cronica sistemica, ma prevalente nelle articolazioni, caratterizzata da alterazioni infiammatorie delle membrane sinoviali e delle strutture articolari con atrofia e rarefazione delle ossa. Nei maschi prevale la forma polmonare. Si può avere versamento ( anche se meno che nel LES ) con aumento della concentrazione proteica e diminuzione di glucosio. Sono presenti Ab anti-nucleo.
SCLERODERMIA SISTEMICA: il collagene fibrosante si sostituisce al connettivo di sostegno ( facies amimica ), la cute è ispessita e stirata, si ha il fenomeno di Reynaud ( mani fredde ), disfagia e alveolite fibrosante. Si può complicare con il cancro. Sono presenti Ab anti-nucleo.
SARCOIDOSI
La differenza principale rispetto alle patologie del connettivo è la formazione di un granuloma ( con necrosi ialina ) nel contesto di un fenomeno infiammatorio come risposta ad un agente ignoto. Si tratta perciò di una risposta cellulo-mediata ( aumento Th ). Nel 90% dei casi si ha interessamento polmonare, ma possono essere coinvolti anche milza, fegato, cuore, occhio e annessi, cute.
Si possono accompagnare S. di Lofgren ( eritema nodoso ), S. di Mikuliz ( parotite ) e S. di Heerford ( uveite, parotite, paresi facciale ).
Sintomi principali sono bassa febbricola, astenia, tosse, artralgia, dispnea, aritmie, alterazioni del visus, linfonodi ingrossati.
Si distinguono quattro stadi ( da 0 a 4 ), dall’alveolite alla fibrosi.
PNEUMOCONIOSI
Sono dovute ad inalazione di polveri tossiche che, oltre a dannegiare direttamente il parenchima polmonare, innescano una risposta infiammatoria. Le più comuni sono:
ANTRACOSI: è causata dall’inalazione di particelle di carbone e si distinguono una forma asintomatica ( pigmenti presenti nei macrofagi alveolari ed interstiziali ), una forma nodulare ( opacità piccole, rotondeggianti e regolari con diametro di circa 5mm ) ed una forma complicata ( fibrosi massiva progressiva, noduli con centro necrotico, compromissione della funzionalità polmonare e morte precoce ). Quest’ultima forma sembra essere spesso associata con artrite reumatoide ( S. di Caplan ).
SILICOSI: è causata da cristalli di silicio ( quarzo ): oltre alla citotossicità ed all’infiammazione, si ha la formazione di radicali liberi durante le operazioni di scavo ( frantumazione ). Da piccoli noduli contenenti particelle di silicio si passa a cicatrici dure fino ad un quadro di fibrosi massiva progressiva. Possono essere interessati anche pleura e linfonodi ilari ( con calcificazioni e immagini a “guscio d’uovo” ). Il rischio di tbc è aumentato.
ASBESTOSI: è causata da una famiglia di silicati cristallini idratati che formano fibre “ricce” o dritte ( più tossiche ). Oltre al quadro di fibrosi massiva progressiva ( cui si aggiunge la caratteristica presenza dei “corpi di amianto” ) si ha un’azione cancerogena (sia iniziante che promuovente ) a livello della pleura (mesotelioma) e dei bronchi. I primi ad essere colpiti sono i lobi inferiori, poi quelli superiori. La pleura viscerale si ispessisce mentre su quella parietale compaiono delle placche ( contenenti Ca ).
BERILLIOSI: si ha una reazione di ipersensibilità ritardata con formazione di granulomi non caseosi.
BRONCOPNEUMOPATIA CRONICO-OSTRUTTIVA ( BPCO )
Enfisema e bronchite cronica sono due entità patologiche distinte che si trovano spesso associate nella BPCO.
La bronchite cronica è una condizione associata ad eccessiva produzione tracheobronchiale di muco tale da causare tosse con espettorazione per almeno tre mesi all’anno per due anni consecutivi. Può essere semplice, ostruttiva o mucopurulenta. Esiste inoltre una forma asmatica, stimolata da stimoli irritativi inalatori che risponde ai broncodilatatori ed è perciò difficilmente distinguibile dall’asma.
L’enfisema è la distruzione dei setti alveolari con aumento del contnuto aereo del polmone.
I fattori predisponenti possono essere ambientali ( fumo, professione, inquinamento, alcol, infezioni virali ) o costituzionali ( deficit di alfa-1 antitripsina, deficit ponderale alla nascita, atopie con aumento di IgE, iperresponsività bronchiale ).
I vari stimoli irritativi determinano un’ipersecrezione mucosa cronica o ricorrente con tosse ed espettorato ( BC semplice ), ristagno mucoso intrabronchiale con infezioni ricorrenti ( BC mucopurulenta ) e danno bronco-alveolare persistente ( rimodellamento ). E’ stata proposta anche la teoria che un aumento del carico proteasico ed una diminuzione della schermatura antiproteasica possano giocare un ruolo importante nella patogenesi del BC. Secondo la teoria “olandese” atopia e iperreattività rappresentano i fattori patogenetici più importanti.
Nella patogenesi dell’enfisema il fattore determinante è il fumo di sigaretta, con attivazione dei macrofagi, richiamo di neutrofili, eccesso di elastasi e inattivazione dell’antitripsina: il tutto porterebbe alla degradazione dell’interstizio e quindi all’enfisema.
Nella BC si ha iperplasia ed ipertrofia delle ghiandole a secrezione mucosa delle vie aeree superiori con aumento dell’indice di Reid ( spessore ghiandole sottomucose/spessore parete bronchiale ), iperplasia delle cellule caliciformi, presenza di cellule infiammatorie nella mucosa e nella sottomucosa, edema, fibrosi peribronchiale, ipertrofia della muscolatura liscia, ispessimento della membrana basale.
L’enfisema può essere centrolobulare ( associato al fumo ), panlobulare ( predisposizione genetica ) o irregolare ( è dovuto ad una differenza di flusso tra una parte e l’altra, dovuta per esempio ad un angolatura di un bronchiolo a causa di una cicatrice: si forma così una bolla enfisematosa ).
L’enfisema provoca una diminuzione della forza elastica del polmone e, quindi, della pressione in fase espiratoria ( irreversibile ). La BC determina un aumento delle resistenze a causa del rimodellamento infiammatorio delle vie aeree e della ipersecrezione di muco ( reversibile ): ai fini prognostici è importante quindi stabilire la prevalenza di una o dell’altra componente nella BPCO.
I sintomi principali nella BC sono lieve dispnea, tosse produttiva ( specie al mattino; insorgenza precedente alla dispnea ), espettorato, presenza di sibili, allungamento dell’espirazione, ipossiemia ed ipercapnia, cianosi, insufficienza cardiaca dx, pletorismo. L’ipossiemia e l’eritrocitosi ( per liberazione di eritropoietina ) determinano cianosi, mentre l’ipossia provoca vasocostrizione polmonare, aggravando l’insufficienza cardiaca dx ( edema ). Per questo i soggetti sono detti blue-bloaters ( cianosi ed edema )
L’enfisema grave è caratterizzato da grave dispnea, tosse secca ( insorgenza successiva alla dispnea ), estrema magrezza ( il riempimento dello stomaco eleva il diaframma aumentando la fatica per respirare ), fumo, assenza di cianosi ( non c’è shunt ), torece a botte, respirazione a labbra socchiuse ( il dP bocca-bronchioli permette un espirazione più lunga ), rientramenti spazi intercostali inferiori, diminuzione dell’intensità dei suoni respiratori e cardiaci ( per l’iperdistensione polmonare ). I soggetti sono detti pink puffers ( no cianosi ed aumento ventilazione ).
Nella diagnosi si utilizzano la spirometria ( quadro ostruttivo o restrittivo ), la risposta ai broncodilatatori ( reversibilità ), l’Rx ( iperinflazione, aspetti bollosi e cuore piccolo nell’enfisema, accentuazione trama broncovasale e cardiomegalia nella BC ), l’ossimetria ( a riposo e sotto sforzo ), emogasanalisi, diffusione CO, ECG ( cuore polmonare per l’ipertensione polmonare ), dosaggio Hb.
Nella diagnosi di BPCO bisogna considerare l’esordio della dispnea ( di solito è graduale; se è acuta penseremo piuttosto a polmonite interstiziale bilaterale, asma, embolia, corpo estraneo, cancro bronchiale ( quando sta per chiudersi il lume ). Se la spirometria è normale oppure la risposta ai beta-2 agonisti è maggiore del 15% con eosinofilia ( asma ) non è BPCO.
Gli obiettivi del trattamento sono controllo dei sintomi, miglioramento funzione ventilatoria e qualità di vita, prevenzione dell’evoluzione. Bisogna smettere di fumare, dilatare i bronchi ( beta-2 agonisti short-acting, anticolinergici, dilatatori long-acting ), camminare, correggere lo stato nutrizionale, attuare l’ossigenoterapia o la ventiloterapia per correggere l’ipossia e l’ipercapnia.
L’insufficienza respiratoria acuta, di solito in relazione ad una patologia cronica preesistente ( per es. BPCO, asma, etc. ), può essere diagnosticata attraverso l’emogasanalisi, che dimostrerà ipossiemia e, in taluni casi, diminuzione del PH ematico ed ipercapnia ( in caso di alterazioni della ventilazione ).
Il fenomeno è spesso preceduto da circostanze che determinano uno scompenso, quali aumento delle secrezioni e dell’ostruzione bronchiale, dell’inquinamento atmosferico, pnx, polmonite, embolia, insufficienza cardiaca sin ( con edema ) ed il paziente spesso avverte ansia, agitazione ed insonnia ( pericoloso perchè tali sintomi possono essere erroneamente trattati con sedativi o narcotici che fanno precipitare ancor più la situazione ).
L’insufficienza respiratoria può essere dovuta ad alterazioni della ventilazione ( cause ambientali, nervose, neuromuscolari, pnx ipertensivo, etc. ) o a cause esclusivamente polmonari ( ostruttive o restrittive ).
L’asma è ina malattia infiammatoria cronica delle vie aeree causata da una aumentata sensibilità dell’albero tracheobronchiale a stimoli di vario genere. Il restringimento diffuso delle vie aeree e l’ipersecrezione di muco determinano dispnea parossistica con tosse e sibili. Gli episodi, a possibile risoluzione spontanea o farmacologica, causano cmq delle alterazioni anatomiche che possono diventare irreversibili. Se il broncospasmo persiste per giorni o settimane si parla di “stato di male asmatico”.
Esistono due forme di asma, che differiscono nell’eziologia: una forma allergica ( in cui è importante una storia di malattie allergiche quali rinite, orticaria, eczema, etc. con elevati livelli di IgE e test di intradermoreazione con Ag ambientali nettamente positivi ) ed una forma idiosincrasica ( con un’anamnesi negativa per i fattori suddetti; gli episodi si verificano spesso nel contesto di un raffreddore ). Molti pazienti appartegono ad un gruppo misto.
In ogni caso, l’eccessiva sensibilità tracheobronchiale a stimoli vari ( causata dall’allergia, da un raffreddore, etc. ) fa si che si abbia una attivazione massiva di macrofagi, neutrofili, eosinofili, mastociti, linfociti T con liberazione di mediatori infiammatori che determinano la reazione locale. Gli insulti possono essere di vario genere: allergeni ( forma allergica: l’Ag si lega alle IgE esposte dai mastociti attivandoli con liberazione di istamina, bradichinina, leucotrieni C,D,E, prostaglandine e trombossani ), farmaci ( aspirina, beta-bloccanti, solfiti ), inquinamento atmosferico ( ozono, diossido di azoto ), fattori professionali ( sali di metalli, polveri vegetali, prodotti chimici, enzimi biologici, etc ), infezioni virali ( viene alterata la sensibilità dell’epitelio ), esercizio fisico, stress emotivo ( attività fibre efferenti vagali ), fumo, alimenti ( raramente: latte, frumento, arachidi ). Più precocemente il bambino viene esposto a tali fattori maggiore è il rischio di sensibilizzazione.
La parete bronchiale si presenta con erosione dell’epitelio, ispessimento della membrana basale, iperplasia dei vasi della mucosa e della sottomucosa, edema, ipertrofia delle ghiandole sottomucose, infiltrato eosinofilo nella parete, ipertrofia della muscolatura liscia. Caratteristici sono le spirali di Curshmann ( muco denso e vischioso di forma cilindrica ) e la presenza nell’espettorato dei cristalli di Charcot-Leyden ( proteina della membrana degli eosinofili ) che compaiono verso la fine dell’attacco.
I sintomi più importanti sono dispnea, tosse e respiro sibilante ( triade ). Poi abbiamo gemito ( solo espiratorio o anche inspiratorio nelle forme più gravi, tipico anche della bronchiolite diffusa o della polmonite da micoplasma ), cianosi, tachipnea, rientramenti inspiratori, utilizzo dei muscoli accessori, diminuzione del numero di parole tra due atti respiratori, disturbi del sonno, agitazione o sonnolenza ( entrambe espressione dell’ipercapnia ), alitamento pinne nasali. Gli episodi possono essere a rapida o a lenta insorgenza, con o senza sintomi premonitori ( rinorrea, tosse, ansia ), infrequenti, frequenti o persistenti.
La diagnosi si pone mediante la dimostrazione della reversibilità dell’ostruzione mediante due applicazioni di un agonista beta-adrenergico ( FEV1 > 15% alla spirometria ) oppure della aumentata sensibilità alla metacolina ( utilizzando diluzioni diverse, ma solo se il FEV1 è > 80% ). Una volta posta la diagnosi è possibile seguire il decorso della malattia misurando regolarmente il PEF ( peak expiratory flow ) e/o il FEV1, oltre ai livelli di IgE sieriche. Una caduta del PEF è un segno premonitore. Il PEF esprime la situazione delle grandi vie aeree, il FEV1/FVC quella globale, il FEF quella delle piccole vie aeree.
Il trattamento consiste nel controllo del broncospasmo e dell’infiammazione e si avvale di cortisone, beta-2 adrenergici ( short-acting come il salbutanolo o long-acting come il salmeterolo o il formeterolo ) e ipatropium bromuro
E’ una dilatazione anormale e permanente dei bronchi, focale o diffusa, spesso in associazione con fenomeni infettivi. E’ una conseguenza della distruzione delle componenti strutturali della parete dovuta ad un’infezione ( adenovirus, virus dell’influenza, Staph. Aureus, Klesbiella, tbc per l’effetto necrotizzante sul parenchima e sulle vie aeree ), ad una risposta autoimmune o all’azione di alcune tossine ( per es. Pseudomonas Aeruginosa o Haemophilus Influenzae ). Può anche essere congenita ( alterato sviluppo dell’albero bronchiale che finisce a cul di sacco, tracheobroncomegalia, ipoplasia, assenza di cartilagine ).
Spesso la causa primaria è costituita da un’alterazione dei normali meccanismi di difesa, per esempio per ostruzione endobronchiale ( neoplasie a lenta crescita come i carcinoidi, corpi estranei, broncostenosi, ipersecrezione di muco ). Inoltre ci sono altre patologie come la fibrosi cistica ( aumentata secrezione ) o le discinesie ciliari primitive ( S. di Kartagener: situs inversus, sinusiti, bronchiectasie ), carenza di alfa1 antitripsina e immunodeficienze che possono favorire la comparsa di bronchiectasie.
I normali componenti delle pareti vengono sostituiti da tessuto fibroso; vi può essere metaplasia squamosa o iperplasia della ghiandole mucose, ulcerazione delle pareti ( ascesso polmonare ) ed il parenchima servito può andare incontro a fibrosi, enfisema, broncopolmonite o atelettasia. Si distinguono una variante cilindrica, una varicosa ( a grani di rosario ) ed una sacciforme (cistica ).
I sintomi principali sono dispnea, tosse con espettorato mucopurulento e maleodorante ( Pseudomonas ), cianosi con ippocratismo digitale, ipersecrezione, emottisi, febbre, rantoli fissi.
La diagnosi si pone mediante l’anamnesi, l’esame dell’espettorato, la broncografia, l’Rx, la broncoscopia, il test del sudore ( fibrosi cistica ), gli studi immunologici.
Il carcinoma polmonare può essere di 4 tipi: ca squamocellulare ( che può essere più o meno differenziato, strettamente associato al fumo di sigaretta; produce PTH-RP con ipercalcemia da tumore ), adenocarcinoma ( che può essere bronchioloalveolare con secrezione di muco o non altrimenti specificato, spesso associato a cicatrici tbc e poco al fumo ), ca a piccole cellule ( indifferenziato, con produzione di sostanze simil-ormonali tipo ACTH e serotonina ) e ca a grandi cellule ( indifferenziato ). Può essere centrale ( ilare, a livello di una diramazione bronchiale maggiore: il tumore tende a crescere verso l’interno del lume, occludendo il bronco ) o periferico ( in pieno parenchima ). I tumori da fumo ( squamocellulare e microcitoma ) sono quasi sempre ilari, mentre adenoca e ca a grandi cellule sono più spesso periferici.
I fattori di rischio più importanti sono fumo, asbesto, radon, uranio, idrocarburi aromatici, cromo, nickel, arsenico, infezione da HPV, predisposizione genetica, sesso, età.
I sintomi principali sono tosse ( prima secca e poi produttiva: se la bronchite ricorre sempre nello stesso lobo bisogna sospettare una neoplasia ), emottisi, sibili localizzati ( stenosi ), dipnea ( prima dell’atelettasia: la crisi asfittica si ha quando il lume si sta per chiudere. Una volta chiuso non c’è più shunt perchè l’anossia esclude quel territorio dal circolo polmonare mediante vasocostrizione ), ascessualizzazione ( soprattutto nell’adenoca ), dolore ( se sottopleurico ), disfagia, versamento pleurico ( ostruzione linfatica ), ipossiemia e dispnea, S. della vena cava superiore ( testa, collo e braccio non drenano più: edema a mantellina ), tamponamento cardiaco, aritmie, S. di Horner ( enoftalmo, ptosi palpebrale, miosi: stimolazione simpatico ).
Le metastasi si localizzano a livello di SNC, scheletro, polmone, pleura, pericardio, fegato, surrene omolaterale ( quindi per via linfatica ) e reni.
Le sindromi paraneoplastiche associate possono essere neurologiche, neuromuscolari ( neuriti periferiche ), osteoarticolari ( ippocratismo digitale ), dermatologiche ( sclerodermia ), ematologiche (tromboflebiti migranti), endocrine ( Cushing ).
La diagnosi è molto ardua agli stati iniziali: il ca polmonare infatti ha un’insorgenza subdola e viene diagnosticato solo molto tardivamente ( spesso per sintomi dovuti alle metastasi ) oppure casualmente. All’Rx potremo avere noduli multipli ( adenoca ), versamento, noduli periferici ( adenoca ), massa periferica ( Ca a grandi cellule ). Utili saranno anche TC, RMN e scintigrafia ossea. La tipizzazione può essere fatta mediante citologico dell’espettorato, BAL, brushing, biopsia bronchiale o linfonodale, citologico liquido pleurico, agoaspirato, broncoscopia.
La stadiazione viene effettuata mediante il criterio TNM ed il grado di differenziazione può essere G1-G4.
La polmonite è un’infezione del parenchima polmonare dovuta ad agenti eziologici diversi. In base all’eziologia ed alle caratteristiche istologiche si distingue tra alveoliti essudative ( ad eziologia batterica ) e polmoniti interstiziali ( ad eziologia non batterica: virus, rickettsie, clamidia ). Gli agenti eziologici più frequenti sono S. Pneumoniae, H. Influenzae, Micoplasma Pneumoniae, S. Aureus, Clamidia P., Legionella, Pneumocystis carinii ( AIDS ), RSV, virus dell’influenza, CMV e funghi vari. In ogni caso, affinchè si verifichi un’infezione, devono essere superati i meccanismi di difesa dell’ospite, che vanno dal sistema immunitario alla clearance muco-ciliare. La trasmissione può avvenire per aspirazione di microorganismi che colonizzano l’orofaringe ( Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae ), inalazione di particelle aerosolizzate infette ( tbc, influenza, legionella ), disseminazione ematica ( per es. da un endocardite batterica ).
Le alveoliti si distinguono in broncopolmoniti ( ad eziologia batterica aspecifica; il processo è limitato agli alveoli vicino ai bronchi e si possono avere focolai multipli ) e polmoniti lobari ( da pneumococco; coinvolge l’intero lobo in modo sincrono. Può complicarsi in sepsi nel 5% dei casi ). La polmonite lobare prevede 4 fasi: ingorgo (setti alveolari congesti e dilatati; febbre alta con brividi squassanti ), epatizzazione rossa ( gli alveoli si riempiono di essudato, ricco di fibrina che intrappola lo pneumococco ), epatizzazione grigia ( l’eccesso di fibrina negli alveoli comprime i capillari con conseguente anossia: i neutrofili utilizzano la glicolisi con abbassamento del PH ed attivazione degli enzimi lisosomiali ) e risoluzione. Con l’utilizzo di antibiotici si ha una sterilizzazione chimica ma la fibrina rimane e si organizza, dando luogo a “carnificazione” polmonare ( opacità lobare omogenea all’Rx fino a 6 settimane ). E’ importante cmq fare l’emocoltura.
Nelle polmoniti interstiziali le cellule infette vengono uccise e si ha flogosi ed iperproduzione di muco ( istoflogosi ). All’infezione virale si può sovrapporre un’infezione batterica ( per la distruzione della barriera mucociliare ).
I sintomi principali sono tosse produttiva con espettorato purulento, dolore di tipo pleuritico ( a volte ), segni di consolidamento polmonare ( suono ottuso, aumento del fvt ).
L’Rx evidenzia un quadro di infiltrazione polmonare e permette di localizzare la sede anatomica con lesioni focali ( se multifocali bisogna sospettare un’infezione ematogena ) o diffuse ( pneumococco, Pneumocystis carinii, tbc ). E’ inoltre possibile rinvenire formazioni cistiche, allorchè il materiale necrotico viene evacuato nelle vie aeree comunicanti, dando luogo ad una polmonite necrotizzante.
L’esame dell’espettorato è quello più importante, anche se il più delle volte il campione risulta contaminato da germi potenzialmente patogeni delle alte vie aeree o dell’orofaringe, per cui la specificità è molto bassa. Tecniche più invasive ( ma meno utilizzate ) prevedono l’aspirazione transtracheale, la biopsia polmonare transtoracica percutanea, la broncoscopia con BAL e la biopsia polmonare a cielo aperto.
Anche se negli anni ’70 – ’80 sembrava che stesse scomparendo oggi non è più così. Le comunicazioni internazionali, l’evoluzione di ceppi resistenti ai farmaci e l’AIDS sono i prncipali fattori dela ripresa di questo tipo di patologia.
L’agente eziologico è il mycobacterium tubercolosis: sis tratta di un batterio con le caratteristiche proprie dei miceti ( parete di glicolipidi complessi che conferisce al batterio le caratteristiche tintoriali e biologiche dei miceti ), alcol-acido resistente, microaerofilo ( preferisce gli apici ), intracellulare, lento. Risulta impermeabile a qualsiasi agente battericida idrosolubile.
Nè i macrofagi nè i neutrofili sono in grado di attaccare il batterio ( burst ossidativo e idrolasi, entrambi inefficaci ): quindi si innesca la risposta immune specifica con produzione di citochine da parte dei linfociti che trasformano i macrofagi in cellule epitelioidi. Quindi compaiono le cellule giganti ( c. di Langhans multinucleate che secerne enzimi lisosomiali ): in questo modo si forma il granuloma ( con necrosi caseosa ) che ha la funzione di contenere l’infezione, anche se il batterio non è morto ( ma in uno stato di latenza ). Il soggetto è, a questo punto, sensibilizzato ( cioè è già entrato in contatto con l’agente infettivo ed ha prodotto Ab ) ma non è detto che sia immune ( infatti si può avere un’infezione secondaria esogena o la riacutizzazione di quella primaria ).
L’infezione, attraverso i linfatici, si propaga dal focolaio ai linfondi ilari, comprendendo i vasi in mezzo ( complesso I di Ranke ). Questa lesione, alla fine, si cicatrizza e calcifica dando luogo al caratteristico reperto radiologico oppure non si risolve dando luogo a formazioni cavernose.
Nella tbc post-primaria si può avere una reinfezione esogena o la riattivazione del complesso I con forme essudative circoscritte quali l’infiltrato precoce di Hasman ( forma tisiogena: si ha una risposta allergica al batterio con una reazione essudativa endoalveolare molto estesa: il liquido permette la diffusione del batterio a tutto il territorio interessato dalla reazione allergica. Quindi si ha necrosi caseosa e poi colliquazione, con il liquido necrotico che si scarica nel bronco lasciando una caverna ), la tbc nodulare cronica dell’apice ( necrosi caseosa che diventa poi una lesione sclerocalcifica, rimanendo cmq confinata ) la lobite ( forma caverne rapidamente le quali tendono poi a collassare ), la polmonite caseosa ( è più lenta: si ha la formazione di un grande focolaio di necrosi, che quando si svuota lascia una caverna gigante rigida, e diffusione agli altri lobi ), il tubercoloma ( appare come un’ombra rotonda con diametro > di 2 cm, circondata da fibrosi, simile ad un tumore. Può formarsi per confluenza di noduli tbc circoscritti da fibrosi ( t. da conglomerato ), per necrosi caseosa alternata a fibrosi a causa di riacutizzazioni alternate ( t. stratificato a cipolla ) o per accumulo di sostanza caseosa in una caverna tbc attiva con stenosi od occlusione bronchiale ( t. da caverna ripiena, pericolosa quando si riapre ) e forme essudative diffuse quali la broncopolmonite tubercolare ( dal bronco di drenaggio il liquido passa nel bronco principale e quindi negli altri mediante diffusione intracanalicolare ), la tbc cronica ( mono o bilaterale, con persistenza di caverne multiple a causa di ceppi resistenti ) e l’empiema cronico.
La pleurite costituisce un’altra forma della tbc post-primaria: la flogosi siero-fibrinosa determina sfregamento pleurico e quindi dolore. Attraverso la toracentesi, effettuata al limite superiore della linea di D.- Ellis onde evitare di creare una via di passaggio in caso di empiema, è possibile ottenere un campione del liquido pleurico ( aumento linfociti CD4, eosinofili ed LDH, diminuzione glucosio ). Il tine-test risulterà negativo in caso di pleurite per il richiamo dei MT nel cavo pleurico.
La bronchiectasia rappresenta una complicazione abbastanza comune nell’ambito delle sindromi adenobronchiali.
La forma miliare è associata a reinfezione endogena per via ematica o linfatica, in sede interstiziale ( si comporta come una polmonite interstiziale, con iperventilazione, ipocapnia e ph alcalino ): si può avere una forma polmonare asfittica acuta bilaterale, con elementi della grandezza di un grano di miglio.
La forma meningea ( cefalea, rigidità nucale, febbre ) si verifica soprattutto quando cedono le difese immunitarie: il batterio si diffonde attraverso il liquor, oltre che per via ematica.
La forma tifoidea ( febbre elevata ma senza bradicardia, sintomi gastroenterici, stato stuporoso, eruzioni cutanee ) può essere dovuta ad ingestione del liquido infetto proveniente dai bronchi ( forma secondaria ) o per contaminazione di latte non pastorizzato ( forma primaria, ormai rara ).
La forma cutanea si manifesta con eritema nodoso ( tipico anche della sarcoidosi e del reumatismo articolare acuto post-streptococcico )
I sintomi variano in base alla forma di tbc: la forma I è spesso asintomatica o con febbricola, astenia, sudorazione notturna, tosse secca, anemia, linfocitosi; nelle forme essudative abbiamo febbre, pallore, astenia, sudorazione notturna, emottisi ( tardiva, quando si formano le caverne ), tosse produttiva con espettorato positivo per MT; le altre forme dipendono dai sistemi interessati.
L’esame clinico non consente cmq la diagnosi: importanti sono l’esame dell’espettorato, il BAL con coltura ed antibiogramma ( che richiede un mese ), la scintigrafia con Ga67 ( macrofagi attivati ), la ricerca di Ag micobatterici nei monociti circolanti, la PCR, la ricerca di Ab specifici. L’Rx permette di confermare la natura tbc della lesione. Il tine-test o l’intradermoreazione di Mantoux permettono di saggiare la sensibilizzazione di un soggetto alla tubercolina: il test è positivo quando permane l’Ag nell’organismo o per ripetuti contatti ( medici ) e la memoria di solita viene persa dopo 5 anni dalla sterilizzazione chimica. Prima dell’introduzione degli antibiotici il soggetto poteva rimanere sensibilizzato anche per 40 anni. Il test può risultare falsamente negativo nella fase pre-allergica ( 6 settimane dal primo contatto ), nella pleurite essudativa ( richiamo dei linfociti a livello del versamento ), nei pazienti immunodepressi o per fenomeni di anergia. In caso di viraggio della tubercolina si attua un trattamento chemioprofilattico ( isoniazide ). Se compaiono i sintomi si procede alla terapia completa con quattro farmaci aspecifici per le resistenze, in attesa dell’antibiogramma per una terapia più mirata ( circa un mese ).
E’ una malattia monogenica autosomica recessiva sistemica caratterizzata dall’infezione cronica delle vie aeree che conduce a bronchiectasia. L’incidenza è di circa 1/2500 nati vivi. Il gene coinvolto, CFTR, codifica per una proteina implicata nel trasporto ionico delle membrane cellulari, determinando una funzione anomala degli epiteli ( pancreas esocrino, ghiandole sudoripare, epitelio vie aeree superiori, obliterazione vasi deferenti ). L’ipotesi più accreditata è che l’alterazione dei processi di normale secrezione delle vie aeree determini un deficit dei meccanismi di difesa, predisponendo il soggetto ad infezioni ricorrenti.
Sintomi: ostruzione gastrointestinale ( ileo da meconio ), sinusite cronica, tosse con espettorato purulento, viscoso e verdastro ( frequenti sono le infezioni da H.Influenzae, S. Aureus, P. Auriginosa, Klesbiella, Proteus ed E.Coli, Aspergillus fumigatus con sindrome di aspergillosi broncopolmonare allergica ). In fase terminale si hanno segni di insufficienza respiratoria e cuore polmonare. Periodi di stabilità clinica si alternano a riesacerbazioni.
Diagnosi: l’Rx evidenzia uno stato di iperinsufflazione che riflette l’ostruzione delle piccole vie aeree; in uno stadio più avanzato si osservano ispessimento delle pareti bronchiali fino alla bronchiectasia ( ombre ad anello ). Le prove di funzionalità mostrano diminuzioni reversibili e irreversibili di FEV1 e FVC: la componente reversibile riflette l’ipersecrezione e l’iperreattività delle vie respiratorie, mentre quella irreversibile la distruzione cronica delle vie aeree e la bronchiolite. Il grande numero di mutazioni possibili in tale gene rende impossibile un test diagnostico basato sull’analisi del DNA. Ad oggi si utilizza il test del sudore, misurando le concentrazioni di Na e Cl nel sudore.
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